Schlauchmagen

 

Prinzip

Historisch wurde der Schlauchmagen als Mill-Procedure und selbständiger Eingriff bereits in den 70 er Jahren eingesetzt. Später wurde die Schlauchmagenbildung zum BPD-DS hinzugefügt, um einerseits die Ulkusrate zu senken und andererseits eine Restriktion für einen Gewichtsverlust zu erzeugen. Die Original-Pouchgröße (Restmagenvolumen) betrug 150 bis 200 ml, was offensichtlich zu groß ist, um eine lebenslange Restriktion aufrechtzuerhalten. Die Untersuchung der gastrointestinalen Hormone, insbesondere des Ghrelin, heben zeigen können, daß durch die Resektion des Fundus die Ghrelinproduktion gesenkt werden kann. Damit wird das Hungergefühl eingeschränkt. Langer et al. (2005) haben nachweisen können, daß nach Sleeve-Gastrektomie der Ghrelin-Spiegel drastisch fällt (präoperativ: 109.6 +/- 32.6 fmol/ml; am 1.postop. Tag: 35.8 +/- 12.3 fmol/ml, p=0,005) und auch niedrig bleibt (bis 6 Monate gemessen).
Im Gegensatz dazu zeigten Magenband-Patienten keine Veränderungen am 1. p.o. Tag (71.8 +/- 35.3 fmol/ml vs 73.7 +/- 24.8 fmol/ml, P=0.441). Allerdings stiegen dann 1 Monat p.o. die Spiegel an (101.9 +/- 30.3 fmol/ml vs 73.7 +/- 24.8 fmol/ml, P=0.028) und blieben auch 6 Monate p.o. hoch (104.9 +/- 51.1 fmol/ml vs 73.7 +/- 24.8 fmol/ml, P=0.012). Hieraus resultieren die bessere Gewichtsabnahme und auch das Fehlen von Hungergefühlen. Allerdings gibt es inzwischen auch Studien, die belegen, daß die hormonalen Effekte nach einem Jahr nicht mehr nachweisbar sind.

sleeve_gastrectomy.jpg

Technik

Die Resektion erfolgt parallel der kleinen Kurvatur. Es kann mit einer 3 bis 4-Trokar-Technik operiert werden. Sie beginnt 4-6 cm vom Pylorus unter Erhalt des Antrums und reicht bis zum His-Winkel, so daß der Fundus komplett mit reseziert wird.
Die Verwendung von Kalibrationstuben kann hilfreich sein. Es hat sich bei alleiniger Schlauchmagenbildung (ohne geplante Zweitoperation) ein Durchmesser von 32 French als Standard entwickelt. Bei einem Duodenalswitch empfiehlt M. Gagner immerhin 60 French Durchmesser. Die Verwendung von Klammernahtverstärkungen beschleunigt den Eingriff wesentlich, da keinerlei Blutungen aus den Klammernahtreihen auftreten und somit aufwendige Umstechungen entfallen. Leckagen (Undichtigkeiten) im His-Winkel können sie jedoch nicht vollständig verhindern.

Ergebnisse

Die Letalitätsangaben schwanken. In Anbetracht der Risikosituation gibt es keine 0%-Letalität. Baltasar et al. (2005) als eines der Zentren mit der größten Erfahrung in Europa geben eine Letalität von 3,2 % an. Aus den Erfahrungen von M. Gagner wissen wir, daß bei einem BMI von über 60 der BPD-DS in einer Sitzung mit einer Letalität von über 6 % gefolgt wein kann, weshalb er als Erster den Schlauchmagen als ersten Schritt eines BPD-DS eingeführt hat. Es häufen sich Berichte (Frankreich, Spanien), wo nach Klammerundichtigekeiten mit Komplikationen (Aszesse) der gesamte Magen entfernt werden musste. Bei diesen Operationen starben 20 – 33 % der Patienten, weshalb das verfahren nicht als Bagatelle angesehen werden kann. Berichte über 25 bis 50 Operationen geben nicht die Komplikationsdichte großer Serien wieder.

Ein sehr guter initialer Gewichtsverlust bei einfacher Handhabbarkeit kann zur Euphorie verleiten. Dementsprechend häufen sich Mitteilungen über kurzzeitige Ergebnisse. Langfristig muss man mit einer Anpassung der Ernährungsweise und/oder eine Schlauchdehnung rechnen. Diese sind praktisch schon beobachtet worden und durch Reoperationen korrigiert worden:

  • Nachresektion  oder
  • Umwandlung in einen Magen-Bypass

Die 6-Jahresergebnisse unserer Klinik werden in OBESITY SURGERY (Oktober 2007) veröffentlicht.

Die Vorteile des Verfahrens sind:

  • einfache Durchführbarkeit
  • starke Restriktion bei fast normale Magenfunktion ohne Einschränkung für bestimmte Nahrungsmittel
  • Ghrelin-Areal entfernt mit reduziertem Hungergefühl
  • Kein Dumping (Pylorus erhalten)
  • Ohne intestinalen Bypass kein Risiko für intestinale Obstruktion, Anämie, Osteoporose, Eiweißmangel, Vitamin-Defizite.
  • Effektiv als 1. Stufe für Patienten mit BMI>55 kg/m2.
  • Patienten mit Crohn-Erkrankung oder anderen Risikofaktoren bei einer intestinalen Diversion.

Die Nachteile sind:

  • potentieller Wiederanstieg des Gewichts (betrifft außer BPD alle Verfahren)
  • Zucker, hochkalorische Getränke, Eiskrem … alles wird vertragen.
  • Nicht reversibel – Magen ist entfernt
  • Stapler-Komplikationen (Leckagen, Fisteln) sind möglich
  • bei einer Zweit-Schritt-Therapie bleiben eine Reihe von Patienten fern.

Quelle: http://www.krankenhaus-sachsenhausen.de

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